华人到哪里都喜欢糊弄人——兼谈一下医学摄影

上图是治疗前疤痕的照片，下图是治疗后疤痕的照片，都不用给专业人士看，给老百姓们评价也是前后没什么差别嘛，甚至这个疤痕治疗后显得比治疗前更突起了。

这是一老外们做的研究，长波紫外线照射祛疤，哪国老外和更多细节我就不多说了，因为正规来讲这种manuscript我审完后应该删除掉才对，但无伤大雅啦，远隔千里又不同文，而且说实话这种文章除非放国内某些给钱就能发的期刊，否则根本不可能发得出来。下面我们就来扒一扒照片中犯了哪些错误：

1、拍摄上下两张照片的镜头焦距不同。

稍微懂点摄影的人都能看出来，拍摄上图治疗前的照片至少是用了中焦段以上的镜头，比如说50mm焦距，拍摄下图治疗后的照片是用了一个广角镜头，比如说28mm焦距。因为不同焦距的镜头透视畸变perspective distortion程度不同，故难以进行客观的对照比较。也正是因为广角镜头的透视畸变更大，所以下图治疗后的疤痕反而看起来比上图治疗前的更加外突了。

什么叫做透视畸变perspective distortion呢？就是因为焦平面（胶片相机的胶卷或者说数码相机的CMOS/CCD）与被摄物体不平行（Not parallel），或者说主光轴与被摄物体不垂直（Not perpendicular）而引起的“近大远小”现象。广角镜头视角越广（焦距越短）越明显，长焦镜头视角越窄（焦距越长）越不明显。

焦距与视角的关系如上，镜头焦距越短视角越宽广谓之广角，镜头焦距越长视角越狭窄谓之长焦。一般人为划分50mm焦距以下叫广角，135mm焦距以上叫长焦。

举个例子，这是由左至右，85mm中长焦镜头，35mm广角镜头，16和12mm超广角镜头，8mm鱼眼镜头拍摄的同等放大倍率，相同人物的照片。（@左边是焦距，@右边是物距，物距的事情我到后面再讲）

可见这哥们的鼻子（距离焦平面更近）随着焦距的缩短而越来越大，而这哥们的耳朵（距离焦平面更远）随着焦距的缩短而越来越小，也就是说在摄影过程中，客观实体会因为镜头焦距的差异而在相片上产生人为的差异，这在医学摄影中应该避免。撰稿的老外就是因为不懂得透视畸变这个光学道理，而把治疗后的疤痕拍得比治疗前的疤痕更为外突。

PS：一般认为人像摄影的最佳焦段是85mm到135mm，这个除透视畸变外还涉及到很多其它因素，比如拍摄者与被摄人物的距离和交流、摄影场所的空间限制等等。简单点说，就是大家一般用的截幅相机18-55mm套头应该尽量用55mm端拍摄患者面部，全画幅等效焦距约82.5-88mm（视你用的是尼康或者佳能相机，55mm实际焦距需要分别乘以1.5x或1.6x的转换系数）。

在日常风光摄影中也会有这种现象，用广角和长焦镜头拍摄相同景物，因为透视畸变的缘故，成相的景物会有差别。

拍人也是，右上是用广角镜头近距离俯拍，得出来的是左边的矮挫姑娘，右下是用长焦镜头远距离拍，得出来的是右边正常比例的姑娘。

但同样是广角镜头，你把拍摄角度变一下，改为仰拍，离脚近离头远，则能把一个1米6的姑娘拍出1米75的感觉，这便是所谓的超广角人像摄影ultra wide portraiture。

2、拍摄上下两张照片的光源角度不同。

上面那张照片的光源是垂直于患者皮肤表面的，这种垂直入射光容易使被摄物丧失“立体感”，即显得疤痕扁平；而下面那张照片的光源是由左上方侧面倾斜方向打过来的，在疤痕下方形成了一个阴影，使得被摄物更富“立体感”，即显得疤痕更加外突。

这个病例我在前面的文章里发过，狼疮性皮肤粘蛋白病，上图教科书中的照片光线是倾斜入射的，立体感强，皮损就比较明显，中图我的病例拍摄时光线是机顶闪光灯垂直入射的，拍出来的皮损就没有肉眼见到的明显，人为地把丘疹斑块给拍成了斑片……，下图我意识到了这个问题关了闪光灯靠头顶的室内荧光灯光源拍，勉强能感受到那种凹凸不平感（临床上拍照片一定要坚持拍RAW格式，原因我后面再讲）。

惯例插播吐槽一下，又如这个对照，左边的是中国执业医师资格考试体格检查的人民卫生出版社官方教学视频，右边的是USMLE美国医学执照考试的教学视频，右图中那盏倾斜照射的灯是个细节，这个细节没有多少年历史的沉淀是做不出来的，要不我怎么说我国的西医教学是中国式西医的教学。

再看些更恶心的错误：上图，穿着洗手衣铺大单；下图，用消毒水平的手去污染灭菌水平的手术衣……。人民卫生出版社官方教学视频，就这么个水平，而这就是我国的医学教育。

综上，除却一些实验设计和讨论内容的缺陷外，从临床照片的拍摄来讲，这帮老外作者应该还仅是缺乏足够的正规专业教育（当然医学摄影这方面的教学我国皮肤科也没有），还是属于不知者不罪范畴。但我个人认为他们不仅是把临床照片给拍砸了，而是他们的研究本身就是个阴性结果，长波紫外线充其量只能够抑制成纤维细胞产生新的胶原，而绝不到能把疤痕中已有的胶原给照射掉的程度。如果他们把这张临床照片当成真阴性结果来写，那么勉勉强强还是能够发表的，可他们非要把真阴性给写成假阳性，那可就难罗。

实际上我国的学者也经常犯这个错误，随便做个研究总能得出个阳性结果，不可能做出个阳性结果的东西他们也能给你“憋”出个阳性结果来，哪怕是假阳性结果。当然这也与我们的期刊选稿倾向有关，其实阴性结果也很有发表意义，一个真阴性结果永远比十万个假阳性结果强一百万倍，因为它至少可以告诉后来人“你们别折腾这个了，我认认真真兢兢业业地折腾过，这条路确确实实是个死胡同”。

Liu C, Tang Z H, Bei H, et al. Treatment of a patient with multiple cutaneous piloleiomyoma-related pain with a local injection of triamcinolone acetonide[J]. Dermatology, 2013, 227(1): 52-54.

临床照片除了marker笔画的那个圈圈缩小了点我真没看出来前后有啥差别，大家说呢？

这篇文章我以前提到过，2013年深圳的几个皮肤科医生发的，曲安奈德局封治疗平滑肌瘤。曲安奈德已经面世超过半个世纪了，他们绝对不会是第一个尝试用曲安奈德打平滑肌瘤的人，不论是on purpose还是non intentional，因为早就有报道把平滑肌瘤误诊为痤疮疤痕而打曲安奈德无效的报道。

Stone J A, Morrison A L. Piloleiomyoma mistaken for postacne scarring[J]. CUTIS-NEW YORK-, 2004: 335-337.

如这篇，2004年报道的，更早的一篇好像是上个世纪70年代挪威人写的，我几年前还查得到，现在翻不到了。

Kim G. Multiple cutaneous and uterine leiomyomatosis (Reed's syndrome)[J]. Dermatology online journal, 2005, 11(4).

再比如2005年的这篇，对曲安奈德局封治疗平滑肌瘤的评价也是not beneficial。

Wee S Y, Park J H, Jeong H G, et al. A Case of Multiple Piloleiomyoma on the Shoulder, which is Mistaken for Keloid[J]. Archives of Aesthetic Plastic Surgery, 2015, 21(2): 81-84.

还如2015年的这篇，还是平滑肌瘤被误诊为疤痕，超过10次曲安奈德注射，并且更多的相似药物重复治疗无效。然后韩国佬直接引用上面那篇深圳的文章来打脸……，被不要脸的韩国人打脸啊……。

老外的真阴性结果也能发，还发了那么多篇，你们又何必搞个假阳性呢？长者曾经说过“你们啊，不要喜欢弄个大新闻”。反过来讲，发SCI这个事情其实也是“人有多大胆，地有多大产”，碰上个审稿人是个“专”家，出了他搞的那一亩三分地就啥都不懂的，可能就发财了。如下：

一个发达国家的华裔作者投稿（外国人的名但是中国人的姓，连国人那喜欢糊弄人的脾性都没改），开美容诊所的，说是拿维A酸+烟酰胺+芦荟+硅胶配了个方子给萎缩性痤疮疤痕患者外用，擦了2个月给擦好了。我去年买了个表的，真把别人都当哈儿啦？估计是想发篇文章好拿去做宣传，用来糊弄患者骗钱，真是书读多了放屁都要脱裤子，国内那些中专没毕业的神棍们忽悠患者从来不用靠发文章，一句“淋巴排毒”就行了，然后大把人排着队等挨骗。

一、这张照片从左到右是个典型的“照相治愈”，一步一步地过度曝光好用高光来隐藏细节，非常简单的糊弄门外汉的作弊手法。

二、目前萎缩性痤疮疤痕治疗的金标准是：点阵激光fractional laser、TCA CROSS和subcision，基本都需要10-12个月的疗程才能达到这组照片反映的疗效。反过来讲，长2个月痤疮都不一定能留下那么多的疤痕，你相信只用2个月就能把那么多的疤痕给去掉？撒个谎都不会撒。

PS：那些长了好多年痘痘听说要吃半年异维A酸就咋舌的患者也是，你相信长了那么多年的病靠吃几天中药就能治好？什么好事都能让你摊上你咋不去买彩票。当然我还真碰到过叫自身免疫性多腺体综合征患者先老老实实吃半年中药的中医，就在江苏省人民医院内分泌科，那真是神棍之中的神棍，半仙之中的半仙。这种神棍估计连1型糖尿病都能根治，就差没领个诺贝尔奖。

比如说面部年轻化resurfacing治疗的照片，同一张照片你过度曝光一点就能显得皱纹少一些，年轻一些；欠曝光一点就显得皱纹多一些，老一些。反过来讲，治疗脱发的则是同一张照片你欠曝光一点就显得头发多些，过度曝光一点就显得头发少些。

这些玩激光美容的小伎俩，治疗前的有意无意欠曝光一点，治疗后的有意无意过度曝光一点，嘿嘿，当然这里确确实实是有疗效。而那个华裔大夫的文章从理论上就是放屁。

点阵激光5次治疗后的效果，目前公认的疗法是2-3个月打一次，怎么也得3-4次才能得到明显的改善。点阵激光在国内外都是应用最广的祛疤手段，尽管投入的物质门槛比较高，但智商门槛要求比较低，所以国内很多美容院都能开展，随便个阿猫阿狗培训一下都能做。

TCA CROSS一般一个月一次，这是5次治疗后3个月随访的效果。

TCA CROSS的入门物质门槛比点阵激光低多了，但智商门槛要高很多，国内好像没怎么听说有人玩，连公认的中文翻译好像都还没有。国内美容院也就是玩玩NeoStrata芯丝翠的低浓度果酸而已，治不好反正也治不坏嘛（不同肤色人种对于不同药物种类，不同药物浓度的peels反应是不一样的，绝对不是照搬老外经验就行）。我回来也接近玩了一年的TCA CROSS了，点阵激光我也做，但感觉TCA CROSS治疗比较深的冰凿样疤痕比点阵激光效果更优，虽然病例数不算很多，但还是有患者反复回来要求“填坑”的。

这种皮下纤维条索牵拉引起的疤痕是点阵激光和TCA CROSS都无法解决的，为subcision的绝对适应证，每2-3个月一次同样疗程也需要长达1年左右。

也就是说，业界的金标准都需要1年左右的疗程。而维A酸只对痤疮和皱纹有效，烟酰胺只对痤疮和痘印有效，硅胶只对增生性疤痕有效，芦荟鬼都知道它没效，这个华裔医生拿4个陈年老梗和成一块稀泥就说2个月把病给治好了，不扯呢吗！

但有意思的是，他胆挺大，运气说差也还不能算太差，居然还能碰到另外一个一窍不通的审稿人：

这个华裔医生这么明显的造假，另外一个审稿人居然完全没看出来，只知道挑些统计和三线表之类的格式错误，读过研究生答过辩的你们都懂的……。当然搞科研与搞临床不同，科研的那些东西确实是专，隔行如隔山。

我在前面《（修订版）病理检查不是诊断的金标准，解读需谨慎——继续谈西医检查化验的那点事》那期里提到过2篇日本人的和1篇香港人的漏网误诊报道，但想到Nature也能把小保方晴子的文章发出来，这些也就都不足为怪了。

接下来把前面挖的坑填一下，首先讲物距的事情。

可见截幅相机85mm（全幅等效127.5-136mm）镜头拍人脸的物距是2米，这要是拍个半身相那还不得站到诊室门外去，所以说有人要我推荐镜头时，这个事情还不能完全从摄影的角度来讲，而是受到我们的专业性质限制的。对于截幅相机我个人推荐的是40-60mm焦距的定焦微距镜头，如尼康的40mm 2.8、佳能的50mm 2.5、腾龙的60mm 2.0等等，全画幅等效60-90mm之间，拍人脸不会太广，拍半身物距不会太长，为什么是定焦前面讲了，省得大家不小心犯错。

全画幅机身我不推荐，因为转了一圈回过头来还是涉及到曝光的问题。全画幅机身景深浅，为了得到足够的景深就需要缩光圈，缩光圈了就要增强曝光，增强曝光你就得会玩闪光灯……。佳能的全画幅还连个机顶闪都欠奉，当然我不推荐机顶闪，这里我再挖个坑，以后有空再填。

然后说到拍RAW

同一张过度曝光的照片，此时如果用RAW格式还能补救一下，像右边就是用软件拉回来的，而如果只拍了jpeg的话就废了。

需知jpeg格式是8bits色深，而主流单反的RAW格式是12-14bits色深，也就是说RAW格式包含有更多的原始信息，而jpeg则是缩小体积丢失信息的压缩格式。同一张照片你保存了RAW格式，即便曝光有偏差，但通过photoshop、lightroom等软件仍可以后期编辑弥补拉回来。但如果是拍摄jpeg则是你拍烂了就拍烂了，后期也无法补救。

上过我课的都知道我为什么推荐大家买尼康而不买佳能，是因为目前尼康用的是索尼CMOS，动态范围比佳能家自产的CMOS大，对于这种欠曝过曝回拉的余地比佳能要宽裕些，当然主要还是欠曝回拉的余地大，像上面这种程度的过曝回拉至今还是只有富士600万像素超级CCD做得到。但用这种CCD的相机你已经买不到好成色的了，而且600万像素的局限性同样很大，拍坏了想剪切一下的余地都没有。

曾经有个说法佳能拍人像好尼康拍风景好，就是因为佳能机身默认过曝一点而尼康机身默认欠曝一点，如前面说了拍人过曝一点可以“照相治愈”隐藏细节自然肤色好。那么为什么佳能要过曝一点呢？就是因为它欠曝了拉不回来。而尼康欠曝了更好拉一些所以就默认欠曝一点以便更好地保留高光细节，例如拍风景时可以更好地保留天空的云彩，也就因此得来尼康拍风景更好之说。

如果你看得懂上面这段绕口令一样的话，那么这期你算是读通了，哈哈，当然这段话不是我说的。