中国耳鼻咽喉头颈外科杂志临床指南和述评集锦之一:鼻内镜手术适应证及并发症

听力学与耳鼻咽喉头颈外科 2018-12-05 16:47:55

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鼻内镜手术适应证及并发症

邢志敏,刘燕
北京大学人民医院耳鼻咽喉科,北京  100044

CHIN ARCHOTOLARYNGOL HEAD NECK SURG / July 2014, Vol.21, No.7 349~351

第一作者简介及通讯:邢志敏,女,河南人,医学硕士,主任医师,主要研究方向为鼻科学和变态反应科学。Email: xing_zhimin27@163.com

[摘 要]  鼻内镜外科涉及包括鼻-鼻窦炎症、鼻眼相关疾病、鼻颅相关疾病、鼻咽部疾病等的手术治疗,适应证的选择要综合考虑患者病变范围、术者经验、手术器械和设备以及辅助检查和治疗,量力而行。鼻内镜手术的并发症主要有眼眶并发症、颅底颅内并发症以及出血性并发症等,如果处理不好,后果会很严重。为减少并发症的发生,术者一定要经过严格培训,采取分级准入制度,术前要认真阅读影像学资料了解病情,充分评估患者的收益和风险,如果出现并发症,要给患者最为妥当的处理。

[关键词]  内窥镜检查(Endoscopy);手术后并发症( Postoperative Complications);适应证(indications)

鼻内镜技术从20世纪80年代开始引进中国,经过近三十年的探索、发展和完善,已成为鼻科常用的、成熟的技术被应用于临床。但其使用也有一定的局限性,应把握适应证的选择,从而得到更好的临床效果,减少并发症的发生。

1、 鼻内镜手术适应证

鼻内镜外科涉及的疾病范围众多,从简单的鼻部炎症到复杂的鼻颅相关肿瘤;同样的疾病涉及范围不同,选择术式不同,这就需要在术前进行严谨的适应证评估。首先,评估患者主诉是否与鼻部疾病有关,例如头痛原因很多,当与鼻部疾病并存时,要鉴别鼻源性头痛、神经源性头痛、血管性头痛等;当患者主诉的鼻部症状与体征不相符时,要考虑是否是精神性疾病在躯体的表现。其次,评估鼻内镜手术能否解除患者的症状,慢性鼻-鼻窦炎是鼻内镜外科常见的适应证,但其发病机制还不清楚,影响因素也很多,手术能够改善的仅是鼻腔鼻窦的引流,与炎症有关的其他症状如鼻涕倒流、嗅觉减退、鼻腔酸胀不适等可能因引流改善而好转,也有部分患者术后症状长期存在,需要长期药物治疗。不要把所有的鼻部问题都用手术来解决,有时手术会造成鼻部症状更加严重。最后,要评估鼻内镜技术能否彻底切除病变组织。随着手术技术的进步,对解剖认识的加深,内镜下手术适应证在不断扩大,从开始的脑脊液鼻漏修补,到垂体瘤手术,目前已扩大到恶性肿瘤内镜下颅底切除,切除范围逐渐开始包括双侧纸样板、眼眶骨膜、前颅底骨质,甚至部分脑组织[1]。但术前一定要结合病变范围、现有的设备和技术力量进行评估。鼻内镜技术主要适用于以下几个方面。

1.1 鼻腔鼻窦疾病。包括鼻-鼻窦炎、结构性鼻炎和鼻腔鼻窦的良恶性肿瘤。研究最多的当属额窦手术,从早期德国鼻科专家Draf[2]报道在显微镜和鼻内镜下进行的额窦开放手术,并将额窦手术根据额窦底开放的范围分为三型,到近期澳大利亚的Wormald[3]提出额穹隆黏膜瓣技术,以及国内专家根据国人解剖特点对各种术式进行的改良[4, 5],都说明额窦手术的复杂性,需要根据病变的范围,选择合适的术式。另外,由于视野和器械的局限性,在内镜下经中鼻道彻底清除上颌窦病变有时也有一定的困难,这就要求根据病变的性质和范围选择是结合下鼻道开窗或犬齿窝穿刺开窗,或者选择经泪前隐窝切开鼻腔外侧壁,尽可能在直视下切除上颌窦前壁、泪前隐窝和齿槽隐窝的病变组织[6]。

1.2 鼻眼相关疾病。涉及鼻源性眶内并发症、眶内良性肿瘤、眶减压、视神经管减压、慢性泪囊炎或泪道阻塞和眶壁骨折等。内镜下进行眶内手术的优点是:①经鼻通过眶内壁手术,径路直接,视野清楚;②面部无切口,不会形成瘢痕;③对眶内的组织结构牵动较少,减少了眶内感染等并发症的风险。但如果病变较为广泛或远离眶内壁时,鼻内镜下手术就会很困难。

1.3 涉及颅底腹侧的疾病。如脑脊液鼻漏、颅底腹侧的良恶性肿瘤。颅底解剖结构复杂,有重要的血管神经通过,手术既要彻底清除病变组织,又要保证颅底重建,这就需要慎重的选择适应证。随着技术的进步,设备的完善,单纯鼻内镜下径路即可完成绝大部分的良性肿瘤切除和颅底重建;关于经鼻入路切除颅底的恶性肿瘤,尽管有争议,一直有国内外学者在探索。有学者认为内镜手术虽然不能整块切除肿瘤组织,只要能切除到正常组织的边界,也可以达到同样的效果[7]。有学者把颅底内镜手术分为前颅底区、鞍区、斜坡区、翼腭窝及颞下窝区、岩尖区及颈静脉孔区[8]。但当肿瘤波及两侧纸样板之间以外的颅底区、眼肌及视神经、额窦前壁和侧壁及面颊部软组织时,不适合采用单纯鼻内镜下进路手术切除[1]。经鼻颅底外科需要丰富的临床经验、特殊的手术器械和设备、能处理颅内外并发症的协作团队等,在选择适应证时一定要量力而行。

1.4 其他。由于低温等离子消融术的使用,越来越多的医院都在内镜下行腺样体消融术,视野清晰、出血少、易操作、效果好。近年来国内外学者探索内镜下经鼻行咽鼓管球囊扩张术,用来治疗复发性难治性分泌性中耳炎,疗效有待观察。

2 鼻内镜手术并发症

鼻内镜手术经过30余年的发展,其技术日臻成熟,手术的适应证逐渐从简单的鼻窦炎症延伸到颅底腹侧的良恶性肿瘤,手术难度逐渐增加,再加上鼻内镜技术在基层医院的普及,并发症也有所增加。鼻窦与许多重要部位毗邻,如鼻泪管、眶、视神经、海绵窦、颈内动脉、颅底和斜坡等,并发症发生后如未及时处理,后果多很严重。 May等[9]认为需要治疗以防止发展为严重后果者和虽经治疗仍不可避免发展为严重后果者应为严重并发症,并强调颅内损伤、眶内损伤和泪道损伤无论其治疗效果如何或是否不治而愈亦均应划入严重并发症。如眶内炎性假瘤、鼻泪管阻塞、视力丧失、眶尖综合征、视野缺损、视力下降、脑脊液鼻漏、脑膜炎、脑脓肿、气脑、麻醉意外、大出血、植物人、偏瘫和死亡等。有研究发现鼻内镜手术严重并发症的发生率为0.4%[10],而单纯鼻内镜下进路鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除并发症发生率为8.7%[11]。目前报道的并发症可分为4个方面:眶眼并发症、颅底颅内并发症、出血性并发症以及其他并发症。
2.1 眼眶并发症。

2.1.1 眶壁损伤。纸样板损伤主要见于切除筛泡、侧窦或后组筛窦时,纸样板解剖位置内移,误把纸样板当作筛窦间隔开放造成。纸样板损伤的主要表现:①眶内血肿;②复视,主要是直接或间接损伤眼内直肌引起;③眶周皮下气肿;④眶内感染;⑤视力障碍。术前应仔细阅读CT片,了解筛泡大小、前后组筛房与眼眶的关系。术中可见纸样板较筛房间隔光滑,后组筛窦的纸样板位置相对比较固定,可以此为标志,自后组筛窦向前清理前组筛窦。如怀疑纸样板破裂,可轻压眼球,在镜下观察术腔外侧壁有无牵动。术中如果取出滑腻组织,应将其放入水中,如漂浮水面即为眶内脂肪,提示纸样板己破,应停止深入手术,避免更大的损伤。纸样板损伤后的处理:术中如发现眶内脂肪脱出,不要把脂肪送回眶内,用浸有抗生素的明胶海绵或碘仿纱条压在破损处予以保护,全身用抗生素预防眶内感染。术后如有眶内并发症发生,应立即抽出鼻内填塞物,酌情给予药物或手术治疗。

2.1.2 鼻泪管与泪囊损伤。造成鼻泪管损伤的主要原因:开放前组筛窦(鼻丘气房)过于向外,扩大上颌窦口时过于向前下,其表现是术后可出现溢泪。解决办法:早期从泪囊插入硅胶导管到鼻腔损伤端,置管1~3月,形成漏道后拔管,也可二期行鼻腔泪囊吻合术。

2.1.3 视力障碍。造成视力障碍的原因为视神经的直接和间接损伤。视神经受到直接撕脱伤或断伤,视力障碍多为永久性的。廖建春等[12]解剖学研究结果,国人Onodi气房的出现率为28.2%。此筛窦与视神经管关系密切,李源等[13]报道蝶窦外侧壁上视神经隆起的出现率为47%,个别患者视神经管从蝶窦内穿过,所以术前要仔细阅读CT片,详细了解最后组筛窦的范围、有无Onodi气房、视神经管有无变异;视神经间接损伤多因眶内血肿压迫视神经引起,个别患者也会因视网膜中动脉痉挛引起,从术后到失明有一段视力逐渐下降的过程,通过抽出鼻内填塞物,并视病情作眶内减压或视神经管减压术,药物治疗后症状能得到改善。

2.2 颅内并发症。脑脊液鼻漏是内镜手术中最常见的颅内并发症,最常发生在中鼻甲附着处,发生的原因主要是在处理额隐窝、前组筛窦时过于向上,部分患者筛板低于最上的筛窦气房,易把筛顶当成筛窦间隔切除,开放蝶窦时位置太高,将额突后面的隐窝当成额窦底加以开放,都是常见的原因。术中如果发现脑脊液鼻漏可寻找漏口当时修补,如果在术后发现脑脊液鼻漏,可先保守治疗,如2周后仍未痊愈应行内镜下脑脊液鼻漏修补术。颅底骨壁略呈淡黄色,而筛窦间隔为白色,颅底骨壁比较硬,筛窦间隔薄而脆。轻压即破,这些特点有助于对颅底的判断。另外,根据手术深度来判断,一般从前鼻孔到前颅底为6.8 cm,蝶窦前壁为7.2 cm[14]。如果手术中颅底缺损没有及时发现,会造成前颅窝脑组织损伤、颅内出血、脑脓肿、颅内积气等更为严重的并发症。

2.3 出血性并发症。鼻腔大量出血多是直接损伤重要的血管造成如筛前动脉、蝶腭动脉,少见的有颈内动脉、海绵窦等,严重的可直接危及患者的生命。术前CT和术中操作要注意识别血管病变和变异:筛前动脉位于前中筛顶部沿颅底走行的骨管中,术中要注意辨别筛顶;颈内动脉于岩尖出颈内动脉管口进入颅内后,其行程紧贴蝶窦外侧壁,部分患者颈内动脉鞍前段紧贴最后筛窦外壁,部分患者可向蝶窦或筛窦内凸,形成窦内压迹。所以在开放后组筛窦和蝶窦时应尽量先靠内靠下,对窦腔内病变应钝性分离,如果仅是黏膜肥厚手术原则应以蝶窦开放为主,切除蝶窦外上壁的占位性病变时应注意保护颈内动脉。除外损伤血管,术中出血的多少受多种因素的影响:①手术的熟练程度:技术熟练,操作准确,损伤小,手术时间缩短,出血量就会减少;②患者接受手术次数越多出血量越多,复发患者窦内病变多为瘢痕组织,血管异常增生,收缩性能差,所以出血多;③病变的性质:出血性息肉、鼻咽纤维血管瘤等均有丰富的血管,应尽快切除肿瘤,出血即可停止;④病变广泛,手术范围大,出血量多;⑤麻醉方式:全麻的患者更容易出血,应采用低血压控制出血量[15]。对一些出血性病变应尽快的切除肿瘤,出血可以停止。一般的出血可以用压迫止血的方法,活动性动脉出血可以用双极电凝止血,部分患者出血凶猛,可采用介入动脉栓塞治疗。

2.4 其他少见的并发症。如头痛、假性颈内动脉瘤[16]、萎缩性鼻炎和嗅觉障碍等。

2.5 预防并发症的措施。①选择合适的适应证,要结合自己的设备、技术,相关科室如麻醉科、神经外科、影像科、重症监护科等协作能力选择手术适应证,要权衡手术给患者带来的收益与风险,不能盲目追求手术数量;②术者要接受严格培训,遵循手术分级准入制度,只有完成一定的手术量后才能开展更高级别的手术;③术前一定要认真阅读影像资料、了解患者的全身状况;④全麻手术要控制性低血压,减少术中出血,避免在血泊中操作;⑤要准备合适的设备和器械,如内镜和监视器要更新,做颅底手术要有特别的器械,不能一根镜子、几把开筛钳就开展复杂手术;⑥有处理严重并发症的能力,如出现并发症可以得到眼科、神经外科、血管外科的帮助,避免更严重后果的发生。总之,鼻内镜手术将鼻科学带到了一个全新的领域,使以前我们无法涉足的疾病也能借助于这一手术得到很好的治疗。但是也要充分认识到鼻内镜手术不能解决患者的所有诉求,并且严重并发症并不罕见,手术医师在设计手术的过程中,要认真的评估患者的预期,实施手术中努力避免并发症的发生,即便出现了并发症,也有责任给患者最为妥当的处理。

参考文献:

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(收稿日期: 2014-06-07)编辑 赵黎明

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