静脉留置导管相关纤维蛋白鞘检测和防治研究进展

久越醫療 2018-11-07 15:57:10

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  纤维蛋白鞘是静脉留置导管表面常见的一层膜状物,所有类别的静脉导管表面在置管24h后都有纤维蛋白鞘形成,其主要成分包括内皮细胞、平滑肌细胞和胶原蛋白。有研究证实它是造成导管功能障碍最常见的原因,同时还可导致血栓形成、继发感染、肺栓塞等一系列严重并发症的发生。目前,在临床上处理导管功能障碍的方法有多种,但绝大多数都是通过封管和冲管,抑或是加用溶栓药物溶解鞘末端阻塞导管的血栓,以达到短暂性通畅的目的,缺乏针对防治纤维蛋白鞘这一根源的方法由于纤维蛋白鞘的形成是一个动态过程,在不同时相其组成成分有所不同,所以,控制和延缓的关键在于“早”,即早期检测和早期预防。通过检测纤维蛋白鞘的动态变化过程,在其形成的早期针对性施加干预,抑制或延缓它的形成,对于恶性肿瘤的化疗与营养支持、终末期肾病病人的血液透析治疗和其他需要长期静脉治疗以及节约病人的医疗费用等方面都具有重要意义。目前国内外对纤维蛋白鞘的形成机制尚无统一定论。本研究旨在将纤维蛋白鞘的形成过程和防治方法进行综述,为今后明确纤维蛋白鞘的动态形成过程和早期针对性施加药物防治的研究提供参考信息。

 

形成机制

  国内外关于纤维蛋白鞘的形成机制主要有2种观点。第一种观点: 纤维蛋白鞘是经过血液中的蛋白沉积,继发血栓,血栓机化的过程而形成,其本质就是机化的血栓。Courtney 等认为纤维蛋白鞘的本质是机化的血栓。当导管暴露在血液环境中,其表面迅速形成一层厚100nm的蛋白层。然后引起血小板、白细胞等的黏附,并且直接激活凝血系统,促使纤维蛋白原和纤维蛋白沉积于导管表面,血小板再黏附形成血小板

小梁作为支架,在此血栓形成的过程中形成了一层膜状物,即纤维蛋白鞘。甚至还有学者认为,钙化与纤维蛋白鞘有密切关系。第二种观点: 纤维蛋白鞘是形成血栓的基础或增加血栓形成的可能性。纤维蛋白鞘是由导管作为静脉壁的一种异物刺激而成,在刺激的过程中,平滑肌细胞起关键作用,而不是简单的非细胞成分的沉积和血栓形成。置管后,导管损伤血管壁,激发平滑肌细胞增殖、迁移,内皮细胞爬行覆盖其表面。最后,导管表面被一层膜状物包裹。一些关于血管损伤的研究发现,损伤的内皮细胞和平滑肌细胞分泌很多生长因子,激活平滑肌细胞,使其由收缩型转变为合成型,具有增殖和迁移的能力,这是不同于单纯血栓机化的过程。平滑肌细胞和内皮细胞沿导管表面爬行和覆盖后,便于血液中的多种成分粘贴于表面,更利于血栓形成。

 

组织病理学

  关于纤维蛋白鞘的组织病理学成分是一个存在争议的问题。Motin 等在研究3 例中心静脉置管病人的尸体解剖标本中,最先引出“纤维蛋白鞘”,置管后,导管表面很快形成一层膜状物,但他没有对此物质深入研究。Hoshal 等在研究尸体解剖标本中,阐述了纤维蛋白鞘组织病理结构,是由纤维蛋白沉积引起。Phelps 等在对大鼠的研究过程中发现,置管后导管表面都会产生由大量胶原纤维、平滑肌细胞、内皮细胞、成纤维细胞构成的鞘。Grossi 等通过研究1例尸体解剖标本发现,导管尖端紧紧贴于上腔静脉,并且覆有内皮细胞的结缔组织包裹于导管尖端,他认为这种现象与内皮细胞对导管这种异物置入血管的刺激反应有关。O’Farrell 等对鼠行颈静脉置管,置管不久后,在导管插入处产生含有纤维蛋白的血栓,3d~7d内血栓逐渐机化形成含有胶原蛋白和成纤维细胞的纤维结缔组织。Kohler 等在对小型猪的研究中发现,1周后导管尖端处局部有血栓形成和内皮细胞脱落; 2周后,血栓开始机化为含有巨噬细胞、平滑肌细胞、毛细血管的肉芽组织,然后胶原蛋白沉积,最后血管增厚。Xiang等在对大鼠的研究过程中发现,平滑肌细胞和内皮细胞的增殖、迁移在纤维蛋白鞘的形成过程中起关键作用。Suojanen等对10例置管后导管表面的纤维蛋白鞘样本进行研究,并进行苏木精-伊红染色发现,3例呈典型的慢性机化血栓表现,包含有大量的炎症细胞、机化的纤维组织、大块嗜伊红物质、内皮细胞,3例呈现出纤维鞘结构,含有炎症细胞的嗜红的袖套结构,2例含有上述两者结构,剩余2例附有新鲜血栓。Forauer等研究6 例中心静脉置管的尸体解剖标本发现,留置14d的标本,导管与血管内壁的接触点局部有内皮损伤,炎症介质的浸润,偶见血栓形成;留置90d的标本,可见导管与血管内壁呈桥状相连,且通过masson三色染色可见新生的弹力纤维层向表浅位置迁移。Forauer等对猪行颈静脉置管并且留置7d、14d、30d、45d四个时相进行研究,7d组导管表面的膜状物含有红细胞、胶原蛋白、内皮细胞、平滑肌细胞和血栓; 14d组纤维鞘的成分主要是平滑肌细胞、内皮细胞、胶原蛋白;30d组和45d组其胶原蛋白含量逐渐增加,细胞成分逐渐减少。位娟通过苏木精-伊红染色留置不同时相的静脉发现,4周时,部分血管壁出现炎性反应; 5周~6周时,部分血管壁可见血栓及血栓钙化。曾奕用10只小猪行颈外静脉置管,通过苏木精-伊红染色不同时间段采集的标本,发现细胞核呈蓝色,血栓及胶原纤维等呈深浅不一的红色;行Van Gieson氏染色发现胶原纤维呈红色,肌纤维和血栓成分呈黄色。

 

检测

1.临床线索

  透析血流量低于300mL/min,透析静脉压升高,甚至出现单向机械活瓣现象,生理盐水可顺利推入导管,但是血不能顺利从导管抽出。李小庭等对纤维蛋白鞘的判断标准: 导管功能正常,导管通畅,透析中血流量≥200mL/min; 导管功能不正常,即连续两次抽吸血液困难或血流量<200mL/min,或者透析过程中在排除管路扭曲等因素下静脉压升高报警超过两次; 在拔管时发现,由于钙化的纤维蛋白鞘而出现拔管困难。甚至拔管后肉眼直接观察到:因纤维蛋白鞘造成管腔狭窄而出现上腔静脉综合征。

2.静脉造影诊断

  Gray等通过后撤导管注射造影剂造影显示,原导管所在位置留有套状鞘样影像,对79%管路功能障碍的病人进行静脉造影,其中61%病人显示有纤维蛋白鞘的形成。由于此方法多需要拔管,只能诊断晚期形成较完整的鞘。武中林等以131例导管功能障碍病人为研究对象,应用数字减影血管造影( digital subtraction angiography,DSA) 检测导管纤维蛋白鞘,体内导管纤维蛋白鞘形成51例,其中静脉输液港体内导管广泛性纤维蛋白鞘形成3例,静脉输液港体内导管弥漫性纤维蛋白鞘形成5例,静脉输液港体内导管末端局部纤维蛋白鞘形成43例,DSA可见被包裹的导管管径明显增粗,并且呈柱状、线样或不规则状高密度阴影。

3.CT诊断

  有文献报道两例病人经CT显像证实了纤维蛋白鞘的形成。崔天蕾等研究多层CT静脉血管成像,对31例颈内静脉超声正常但中心静脉导管动能障碍的病人,行CT观察导管结果显示导管表面纤维鞘形成7例。

4.血管内超声诊断

  血管内超声诊断段青青等应用彩色多普勒超声观察28例深静脉导管纤维蛋白28例病人中,26例病人可见导管管壁增厚,有的呈单层膜状,有的呈双层膜状回声,6例在导管入口处可见团块状较强的回声。张丽丽等使用超声在颈总动脉内观察到纤维蛋白鞘1例,超声显示右颈内静脉管腔内充盈五彩镶嵌回声,呈动脉样频谱; 右颈总动脉管腔内可见一线状略强回声,厚薄不均。颈部血管彩超由于具有较高的阳性诊断率被认为是最优先考虑的无创性检查方法,但在鉴别纤维鞘或其他类型血栓上特异性较差,影响其在临床的推广。

5.超声心动图诊断

  Cardozo等通过超声心动图在心内膜发现一个新的实体,即纤维蛋白鞘。目前,没有影像学诊断的金标准,静脉造影是国际上普遍认同和使用的影像学诊断方法,其他方法只是个案报道,尚未普遍应用。

6.病理染色法

  Forauer等研究6例尸解标本发现,通过masson三色染色可见新生的弹力纤维层向表浅位置迁移。Xiang等采用硅胶导管放置于123只大鼠颈静脉,在设定的时间间隔后原位固定,进行连续组织切片的光镜观察透射电子显微镜和扫描电子显微镜( scanning electron microscope,SEM) 等手段和免疫组化方法,结论显示: 检测到胶原蛋白和血管内皮细胞;包裹中心静脉导管的鞘状物不是单纯的纤维蛋白,而是包含有胶原组织和某些细胞成分。位娟通过苏木精-伊红染色方法检测留置不同时相的静脉,结果发现4周部分血管壁出现炎性反应; 5周~6周部分血管壁可见血栓及血栓钙化。曾奕用10只小型猪行右侧颈外静脉导管置入术,在不同时间段采集标本,行苏木精-伊红染色,结果显示苏木精-伊红染色中细胞核呈蓝色,血栓及胶原纤维等呈深浅不一的红色; 行Van Gieson氏染色,结果显示Van Gieson氏染色中胶原纤维呈红色,肌纤维和血栓成分呈黄色。

 

预防

1.药物处理

  由于对纤维蛋白鞘的组织病理成分和形成机制不是很明确,所以关于它的预防尚未有一致的观点。目前对纤维蛋白鞘的预防主要是药物处理,多数是预防血栓形成的药物,如阿司匹林、肝素、香豆素等,缺乏针对纤维蛋白鞘的特异性药物。预防的是鞘末端阻塞导管的血栓,并不是鞘本身,但正是由于这些鞘相关血栓是造成导管失功的重要原因,静脉造影及超声又不能区别鞘和血栓,故认为防栓对纤维蛋白鞘预防还是有效的,但是并没有解决根源问题。Keller等对兔子行颈外静脉置管留置3d,结果发现实验组注射低分子肝素纤维蛋白鞘发生率为22%,而对照组注射生理盐水纤维蛋白鞘的发生率为42%,低分子肝素能在一定程度抑制纤维蛋白鞘的形成,还发现纤维蛋白鞘发生率与相关感染的发生率是呈正比的。Jonker等通过回顾性队列研究发现,每天对经外周静脉置入中心静脉导管( peripherally inserted central catheter,PICC) 置管病人用5mL肝素液封管可以减少因纤维蛋白鞘等形成致堵管的发生,同时也减少了人体重组纤溶酶原激活抑制剂( tissue plasminogen activator inhibitor,tPA) 的使用量和拔管率。马丽丽在探讨口服小剂量阿司匹林对PICC 置管肿瘤病人的血液流变学特征和相关导管功能障碍发生率的影响中发现,连续4个月口服小剂量阿司匹林,能够降低肿瘤病人PICC 导管相关功能障碍的发生率。纪春芬探讨不同浓度肝素在血液透析中心静脉导管封管中的应用效果中发现,125U/mL 肝素氯化钠溶液封管可降低导管阻塞发生率,延长导管留置时间,并且不增加出血风险。

2.导管维护

  留置导管并发症与导管维护密切相关,因此,对护士进行导管维护知识的培训,使护士规范导管维护,以延长导管使用寿命。尽量避免经导管采血,如需经导管采血或输血,采血或输血完毕及时用足量等渗盐水冲洗导管,输注黏稠度高的药液后用足量等渗盐水冲洗导管,以免血块或药物淤积而堵塞导管; 每次使用导管时,用等渗盐水-药物注射-等渗盐水-肝素溶液的方式依次给药,防止导管堵塞; 采用正压封管,以防堵管,病区将置管病人列入床头交接班范围,以及时发现置管后的并发症。在纤维蛋白鞘形成的早期阶段,一般不会引起临床表现,但到晚期纤维蛋白鞘形成纤维结缔组织,就难以从根本上消除,多数只能做拔管处理。因此,必须早期预防,加强观察。

........................摘自《静脉留置导管相关纤维蛋白鞘检测和防治研究进展》


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