犬猫膀胱、尿道结石急诊手术的治疗建议

宠医客 2018-12-05 14:27:30


小动物泌尿道的急诊外科手术并不少见。如果能在术前治疗、手术准备、术中以及术后阶段避免一些误区,那么手术将会非常成功。本文就如何为这类动物进行术前准备、手术计划、术后护理以取得手术成功,提供一些建议。 

术前

应该做什么

• 使动物术前的生命体征稳定

• 适当使用镇静药物以缓解动物的疼痛,并使其肌肉松弛

• 使用其他辅助性措施如硬膜外麻醉和利多卡因局麻

• 在进行麻醉阻滞前,收集动物的尿液进行尿检和细菌培养

• 在X线直视下放置下导尿管,确保所有尿道结石被移入膀胱

• 术前为动物放置导尿管,并进行固定 

术前准备

泌尿道梗阻的动物入院时常有剧烈疼痛,身体虚弱,同时伴电解质紊乱、氮质血症和脱水等症状。医生应在实行麻醉前,将这些异常指标尽可能恢复至正常,并在进行手术前复查水电解质、肌酐等指标,达到相应范围后才可进行手术。

完全性尿道梗阻的动物应在最短时间内尽可能解除梗阻,以免泌尿道产生进一步的损伤或撕裂。而不完全性尿道梗阻的动物可在局麻或硬膜外麻醉下进行手术操作。术前予以动物镇静药可产生镇痛作用(μ阿片受体激动剂)和显著的肌松效果(苯二氮䓬类)。 

单用镇静药物而不能顺利放置导尿管时,则可进行全身麻醉,使动物肌肉完全松弛,同时达到镇痛作用。如果一些动物因情况不稳定而不能在全麻下解除泌尿道梗阻,则可谨慎行膀胱穿刺术进行取石操作。因为相对来说,动物对于膀胱穿刺术的耐受程度更高,手术创伤较小,镇痛药和肌松药的使用量也不大。

一旦导尿管成功穿过尿道,梗阻解除,应在无菌操作下收集尿液,进行细菌培养和药敏试验。如果可以的话,也可在初始膀胱穿刺术时收集尿液。尿液收集后,予以动物针对大多数尿路病原菌的广谱抗生素进行抗感染治疗。随后进行下尿道X线摄片,观察尿路结石是否还存在以及存在的个数。如果仍有尿路结石存在,则将导尿管先往远端回抽,到达结石水平后,再将结石推入膀胱内,以便取出(图1)。尿道内残留的结石可引起尿道黏膜糜烂,并造成压迫性坏死,从而导致后期尿道狭窄和破裂。手术时,应尽可能在尿道中放置福氏导尿管,以防膀胱内的小结石返回至尿道。


图1a:一个膀胱和尿道结石病例的X线平片


图1b:尿道结石进入膀胱后的X线平片

若尿道结石动物伴有明显的梗阻后血尿、严重的电解质紊乱、氮质血症或脱水症状,手术需延期进行。待动物氮质血症、脱水和电解质紊乱纠正后,才能耐受麻醉,其膀胱的“休息”也有助于缓解水肿和纠正血尿症状,亦能使膀胱更加有力地收缩。推迟手术亦可使失活组织更为明显,因而在行膀胱切除术时更易辨别。

手术时

应该做什么

• 正确留置导尿管

• 评估术前泌尿道X线平片,估计需要取出的结石数量

• 从膀胱顶部的腹侧面切入,尽可能避免膀胱三角区和膀胱颈部

• 用内置的导尿管逆向冲洗整个尿道,使全部结石和碎片流出尿道

• 从包皮或外阴处顺向冲洗尿道

• 手术缝合时缝针仅穿过黏膜下层,避免穿透黏膜层。

• 必要时,从切口边缘取一小块膀胱壁组织进行活检或细菌培养,击碎的结石也需作细菌培养。

• 术后再次进行泌尿道X线摄片,以确认全部结石已被取出

不应该做什么

• 缝合尿道时使用快速降解的缝线(如铬肠线,Dexon线)或不可吸收的缝线。

手术期间

术前应再次核对动物的X线平片,并估计其膀胱内结石的数量。虽然图像上的结石有时会聚集在一起,形状亦不规则,但通过对重要的细节区域进行缩放可相对客观地估计结石数量。有时,可通过确定大结石的数量,估计可能存在的小结石数量,来预计结石的数量。但记住,这仅仅是一种估计方法,估计的结石数量往往低于实际数量,特别是在一些有大量结石的动物中。


图2:从术前平片中估计这只患猫的结石数量为21颗,而术中实际结石数量为27颗。

手术路径为末端正中切口,如果手术范围包括包皮或外阴,那么生理盐水冲洗该区域后,还需用稀释的氯己定或酮碘溶液进行消毒灭菌。如果内置导尿管在手术区域内,则导尿管需与皮肤区域进行同样的消毒处理。倘若包皮或外阴端和导尿管不在术野范围内,那么在手术过程中应有一控制导尿管的非洗手护士,在尿道冲洗过程中评估从远端尿道流出的液体量。在手术中,应确保动物处于仰卧水平位或头部略低于尾部,以防止膀胱内结石滚入膀胱颈。术中将包皮边缘拉向侧方,以暴露腹白线。之后重建包皮肌肉,并重新缝合血管,直径小于1-2mm的血管可进行烧灼处理。术中外置膀胱,并以腹部手术的湿海绵和不透水的手术巾将其与周围脏器隔离,再用缝线将膀胱固定。手术操作应尽量避免膀胱颈部和膀胱三角区,以免后期疤痕形成,导致输尿管梗阻。

手术中,可先将显而易见的结石取出,再用导尿管逆向冲洗膀胱,将骨盘部尿道和膀胱颈内的结石冲洗出来。术中可由非洗手护士使用导尿管上的增设装置,用60ml等分溶液手动冲洗尿道或使用加压溶液袋进行连续冲洗。可用的无菌等张溶液有0.9%氯化钠溶液、乳酸林格液和勃脉力A等。尿道冲洗应尽可能将全部结石冲洗出来,再将流出的结石进行检查、计数,从而修正术前依据平片估计的最少结石数量。在冲洗尿道的过程中,将导尿管慢慢回退直至完全拔出,以确保整个尿道的冲洗。在大体积动物中,冲洗用量最高可达1000ml。 

一旦拨出导尿管,并确认无结石残留后,再将第二根导尿管顺行插入尿道,进行再次冲洗,使液体从尿道远端通畅流出。因为大多数猫类尿道的大小限制了福氏导尿管的插入而不能防止结石滚回尿道,因此必须仔细冲洗此类动物的尿道,以防止结石残留(图3)。


图3a:更换导尿管后的术后平片上仍可观察到有结石残留


图3b:动物行二次手术取出另外3颗结石后的X线图像

后用可吸收缝线关闭膀胱,避免使用在碱性或感染性尿液中易快速降解的缝线(如铬肠线,Dexon线)。使用可吸收缝线的益处是其可维持14天的张力,并能在90天后被重吸收。建议使用4-0或3-0号的手术缝线进行缝合。缝合膀胱时,缝针不应超过膀胱粘膜下层,且针距不应过大。理论上,缝合时应避免缝针穿透膀胱粘膜而进入膀胱腔。但在实际操作中,缝针穿过粘膜下层时很难避免进入粘膜层。缝合可采取单层同向缝合或双层缝合(先同向后反向)。一项研究表明这两种缝合方式的牢固性无明显差异,然而许多外科医生更倾向于双层缝合,以确保缝合的牢固性,但应避免双反向缝合。关闭膀胱后,应测试其密闭性:人工阻断尿道近端,用注射器或导尿管向膀胱内输注生理盐水使其充盈后观察膀胱有无漏水。手术结束后常规关闭体腔。 

在缝合包皮肌肉时应始终保持包皮在中线方向上。术后应再次行下尿道摄片,以确认尿道内的结石均被取出。如果无法行X线摄片,可通过对比膀胱尿道造影图像或超声图像(未被腹部多余空气干扰的图像),来确认泌尿道结石均被取出。若发现结石未被全部取出,动物需立即再次手术,将剩余结石取出。如果动物体内存在大量细小结石,医生需提前告知宠物主人,必要时需延长动物的手术和麻醉时间。对于一些可能需要二次手术的动物,在术前、术中摄片时应尽可能保持手术器械台的无菌性,外科医生也应穿戴无菌手套和手术衣,以减短再次手术的准备时间。 

术后复苏

应该做什么

• 术后进行补液以缓解梗阻解除后的利尿效应,同时保持尿流通畅

• 将膀胱粘膜组织和碎石颗粒作混合细菌培养,并进行药敏试验。

• 将结石进行矿物成分分析

• 术后给予动物针对尿路结石的饮食处方

• 术后动物若出现尿频,且监测到有尿痛症状时,表明其尿路出现梗阻

• 定期行尿道摄片以监测结石是否复发 

术后护理

因泌尿道梗阻而行膀胱手术的动物,应密切监测是否出现术后梗阻。有水肿、炎症伴尿道痉挛、血凝块存在或结石残留的动物通常易发生术后梗阻。有膀胱或尿道创伤的雄性动物,术后应持续放置导尿管12-24h,以助于组织修复。首选柔软的硅胶福氏导尿管置于远离缝合处的膀胱三角区处。同时,时刻监视导尿管的情况,确保其始终开放。术后给予动物(尤其是患猫)使用镇痛药和解痉药,可有效缓解其尿痛症状。同时予以动物持续广谱抗生素应用,直至细菌培养为阴性。 

术后应立即给予动物针对预防鸟粪石和草酸盐形成的尿路饮食,后期可根据其结石的矿物成分进行相应调整。出院后动物仍需接受该处方饮食,以免结石复发。一些并发结石形成的尿路感染动物和会阴永久性切除后行尿道造口术的动物需定期验尿。对这些动物来说,每年或每半年行X线摄片或超声检查来检测结石是否复发是非常重要的。因为当结石非常小或数量很少时,可通过无创的膀胱镜手术或尿道冲洗顺利取出结石。 

充分的术前准备,动物生命体征的稳定,细致的手术操作,最佳的术后护理和细心的随访都是取得尿路急诊手术成功的关键,有助于成功救治动物,确保手术的成功率。

作者:Ashley A.Magee, DVM, DACVS

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