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手术室护理 2019-01-09 13:36:52

人工髋关节置换术目标

缓解疼痛、提高稳定性、获得活动能力和下肢等长等。如条件允许,手术应尽可能达到更多的预期目标;如患者病情复杂而难以完全达到上述所有目标,应按上述顺序以首先达到位于前列的目标为主。

手术适应证和禁忌证

1 .适应证

人工髋关节置换术适用于患髋关节疾病而引起慢性不适和显著功能障碍的患者,包括:

a) 原发性或继发性髋关节骨关节炎;

b) 股骨头缺血性坏死;

c) 类风湿性关节炎累及髋关节;

d) 强直性脊柱炎累及髋关节;

e) 髋部创伤骨折的老龄患者;

f) 骨关节肿瘤;

g) 血友病性关节炎等多种疾患。

此外,应综合考虑患者的年龄、对活动量的需求、职业情况以及对手术的期望等。

2. 禁忌证

禁忌证分以下两类:

a) 绝对禁忌证:人工髋关节置换术的绝对禁忌证包括髋关节或其他任何部位的活动性感染以及患者同时患有可能显著增加后遗症发生危险或死亡率的疾病等;

b) 相对禁忌证:对于其他如神经源性疾患、骨质破坏快速的任何病变、髋关节周围肌力不佳或同时合并有其他脏器疾患等患者,可视为人工髋关节置换术的相对禁忌证,行人工髋关节置换术时应慎重,须术前对手术可行性进行充分评估。

 术前评估

行人工髋关节置换术之前,应对患者的病史、体格检查以及辅助检查等诸方面进行全面、完善的评估。

1 病史及体格检查

手术前应详细询问患者病史并进行详尽地包括关节局部和全身的体格检查。髋关节局部的体格检查包括步态、部局皮肤情况、既往于术切口、肢体长度、关节主动被动活动度、关节有无畸形及肌力情况。

2 辅助检查

1. 实验室检查

除了血常规、尿常规、生化指标、C反应蛋白、珀L沉、凝雨L状况、乙肝Ⅱ项及H1V、梅薄抗体等常规化验外,还应根据患者本身的特殊情况采取相应的检查。检查应加以重视,其不仅是完善术前评估的重要组成部分,亦对人工髋关节置换术后并发症的防治和随访有重要意义。

2. 影像学检查

不同时间段影像学资料动态观察,可提供更多信息,进一步了解病变性质和进展程度。

a) X线检查:

1) X线片

2) X线片的阅读:阅读X线片时应首先明确诊断,其次观察髋臼和股骨近端的骨骼形态、骨质情况以及肢体长度差异等,对选择合适类型的人工髋关节假体有所参考。

3) 模板测量

b) CT、MRI检查:部分患者可行CT或MRI检查,不仅可以明确诊断,而且能够进一步明确髋臼和股骨近端结构、骨质情况、软组织情况等。

c) 其他影像学检查:少数患者可行全身同位素扫描等特殊检查亦有助于明确诊断,如髋关节感染等。

人工髋关节假体的选择

假体的选择应基于患者本身的情况和假体设计的特点,同时兼顾手术医生本人的临床经验,必要时可术前准备多种假体。

人工髋关节假体常分为生物固定型和骨水泥固定型两大类。应综合考虑患者年龄、髋臼状况和股骨近端形态、骨质情况、骨缺损程度等各个方面。

对于某些特殊病例可考虑使用组配型人工髋关节假体或限制性髋关节假体,甚至使用定制假体。

对于年轻、活动量较大的患者,并且股骨近端和髋臼结构改变不大,可以行髋关节表面置换术。

陶瓷对聚乙烯、陶瓷对陶瓷和金属对金属的新型关节界面,可根据患者的具体情况加以使用。

手术室要求和麻醉方式

1 .手术室要求

人工髋关节置换术要求于层流空气净化手术室内施行,严格控制室内人员的数量并控制流动人员。

2. 麻醉方法

麻醉方法的选择取决于麻醉医师与手术医师的配合以及麻醉医师的工作习惯,参考医院的条件及患者的特殊要求。可以采用的麻醉方式有全身麻醉、硬膜外麻醉或腰麻等。

人工髋关节置换术的手术操作原则
体位要求:

手术时,无论采取何种体位,均要求患者固定可靠,否则难以确定髋臼假体的正确安放位置。

手术入路:

手术入路有多种,如前侧入路、外侧入路、后外侧入路等入路的选择应遵循尽量减少组织损伤的原则。对于某些特殊病情因选择特定的入路。

手术步骤:

人工髋关节置换术通常按如下顺序进行:

a) 显露、脱位、股骨颈截骨、髋臼准备、试模测试、置人髋臼假体与衬垫;

b) 股骨髓腔准备、试模测试、置入股骨假体及股骨头;

c) 复位、冲洗术野、关闭切口。

手术医师可根据术中情况合理地调整操作顺序,但操作时须密切与术前设计相结合。

对于某些复杂病例,手术时可能会应用到诸如骨移植、髋臼重建、异体骨板辅助固定等手术技术,手术医师术前应充分估计术中可能遇到的情况,根据临床经验及患者病情恰当使用上述技术,否则宜在有条件的医院实施手术。

人工髋关节置换术的并发症
1 假体周围感染

感染是人工髋关节置换术后最严重的并发症之一,发生率一般约为1%~2%左右。 综合患者的临床表现、实验室检查(血常规、血沉、C反应蛋白等)以及影像学资料有助于明确诊断。必要时行关节穿刺液培养获取感染病原体,并行药敏试验以指导抗生素的应用。

术前应积极治疗患者存在的各部位隐匿感染,术中严格遵循无菌原则并精细操作,预防性应用抗生素等均为必要的预防措施。

正确使用抗生素和彻底清创。清创术时可考虑一期或二期假体置换。若患者体质和病情不允许,也可考虑单纯取出假体行关节旷置。

2 深静脉血栓及肺栓塞

1. 深静脉血栓的发生通常与高凝状态、静脉血流缓慢和血管壁内膜受损有关。人工髋关节置换术前后可按常规行下肢深静脉超声检查。

2 .术后应预防性应用抗凝药物,并同时采取机械性辅助措施,包括肢体抬高、穿弹力袜、下肢主(被)动活动以及使用间歇性充气脉冲泵等。

3 .术后应严密观察,一旦发生深静脉血栓或由此而引起的肺栓塞等严重并发症,应请相关科室协助采取积极治疗。

3. 肢体不等长

术侧肢体被延长比较常见,过度延长通常与术前设计不充分和术中操作不当有关。人工髋关节置换术后应尽可能缩小双下肢长度差异,但不应以造成术后髋关节不稳定为代价,而且1cm以内的肢体长度差异往往可以为患者所接受。通过仔细的术前设计和恰当的手术操作,能够降低术后肢体被过度延长的危险性。

人工髋关节术后不稳定

除了患者本身某些情况可导致术后发生假体脱位以外,医师的手术技术是术后髋关节不稳定主要因素之一;

术中正确确安置髋臼假体和股骨假体的位置,恰当实施软组织松解等均可有效减少术后髋关节不稳定的发生率。

建议术毕时于丁术室常规行X线片检查,如发现异常即刻处理。早期发现髋关节脱位可施行手法复位并采用石膏或支具固定的治疗方式。由于假体位置的异常或复发性脱位则往往需要再次手术治疗,除调整假体位置外,股骨大粗隆下移、关节囊紧缩缝合以及选择带防脱位缘的聚乙烯衬絷等亦是行之有效的手术方法。

异位骨化

异位骨化的危险因素有强制性脊柱炎,原因不明的全身广泛性骨质增生(DISH),既往髋关节手术后出现异位骨化,以及术前髋关节活动度明显受限等。轻度异位骨化可无任何临床表现,较严重者主要表现为关节周围的隐痛,以及不同程度的关节活动障碍等。

预防措施只适用于高危人群,不宜常规应用。包括非甾体类消炎药如消炎痛的应用,小剂量放射治疗等。

出现较为严重的异位骨化,在该骨化生长稳定后可考虑手术切除。

假体周围骨折

假体周围骨折可发生于手术中或手术之后。

术前认真设计,操作准确并避免暴力,预防性应用固定方法,术后严格随访等。

可采取保守治疗或手术方法。根据骨折的具体情况应用钢丝环扎、环扎器、更换假体、切开复位内固定、骨移植等手段。

血管神经损伤

常见的此类并发症有坐骨神经损伤、股神经损伤、髂血管损伤和股血管损伤等。

手术医师应熟悉髋关节周围的解剖结构,手术严格按操作程序进行并谨慎操作。下肢延长4cm以上坐骨神经麻痹的风险大大增加,故术前应充分估计术中可能延长肢体的程度。

一旦发生此类并发症,应首先分析病因,及时采取有效的治疗措施。

骨溶解

骨溶解的发生多与关节内产生的磨损碎屑有关,包括骨水泥颗粒、聚乙烯颗粒、金属颗粒等。

可对人工髋关节置换术后患者进行定期随访,连续地进行X线片检查,以期早期发现问题及时处理。

假体松动

松动的诊断应根据患者的临床表现、实验室检查以及连续X线片。确定假体松动后应首先区分感染和无菌性松动。

人工髋关节术后应建立严格的随访制度,早期发现问题争取早期处理。确诊假体松动后应及时行髋关节翻修术。

泌尿系统并发症

泌尿系统感染是手术累及泌尿系统的最常见的并发症。

围手术期对于存在泌尿系统感染或存在泌尿系统感染高危因素的患者,应采取必要的预防和治疗措施。

其他并发症

压疮、肺部感染、心脏疾患、胃肠道出血、脂肪栓塞综合征、假体断裂等。可根据不同情况采取必要的顶防和处理描施。

人工髋关节置换术后康复和随访

针对患者个体制定有效的康复汁划,能够促进髋关节功能和生活能力的快速恢复。

康复治疗应从术前开始,向患者介绍相关知识,制定恰当的日标,使得患者术后能够更好地配合康复治疗。

术后有效镇痛是术后早期康复锻炼的重要保证,应给予患者及时有效的各种镇痛措施,包括口服药物、止痛泵等。术后肢体康复包括:主(被动)关节活动、恢复和增强肌力等。重视对患者的心理教育,要制定严格的随访制度。

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