胆肠吻合术在高位胆管狭窄治疗中应用

医梯研习平台 2018-11-12 16:38:44

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原文刊登于:中国实用外科杂志,2014, 34(10): 921-924

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导语

        高位胆管狭窄是胆道外科治疗的难点,胆肠吻合是治疗高位胆管狭窄最重要的手段之一。术前应对胆管狭窄的程度与范围、胆管走行、肝功能状况、全身营养状况、有无合并门静脉高压及胆道感染做出综合评估,结合影像学检查,制定合理手术规划。术中运用合理的肝门解剖和整形技术,充分掌握高位肝胆管空肠吻合的细节,力求一次手术成功,确保吻合口长期通畅。

作者:王坚,陈炜

作者单位:上海交通大学医学院附属仁济医院胆胰外科,上海

通讯作者:王坚

        高位胆管狭窄是胆道外科治疗的难点,胆肠吻合是治疗高位胆管狭窄最重要的手段之一。狭窄胆管一次成形与吻合成功,确保吻合口远期通畅,防止再狭窄是治疗的核心。因此 术前要对肝门胆管狭窄的范围与程度作出正确判断,运用最合理的技术保证吻合的质量,减少术后并发症的发生,以提高远期疗效。


        临床上高位胆管狭窄是指肝总管以上的胆管狭窄,也称作肝门部胆管狭窄,包括BismuthⅡ~Ⅴ型。Strasberg等提出了一套涵盖了Bismuth分型且范围更广的分型,其中E型为胆管狭窄,再分为E1~E5型,高位胆管狭窄为E2型以上(图1)


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高位胆管狭窄产生的原因

        高位胆管狭窄的产生除了肝门胆管癌与胆囊癌侵犯肝门之外,更多见于良性狭窄。


1.1 损伤性狭窄 

        最常见的病因是胆囊切除术中直接或间接的胆道损伤,占手术引起胆道狭窄的90%。开腹胆囊切除术胆道损伤的发生率约为0.2%,而腹腔镜胆囊切除术似乎并未降低胆道并发症的发生率反而有升高趋势,可达0.5%。国外研究也证实手术引起的胆道损伤是术后胆管狭窄的重要原因。


1.2 炎症性狭窄

        常继发于肝胆管结石及化脓性胆管炎,胆管壁反复受到炎症刺激,导致瘢痕增生、胆管狭窄,Mirizzi综合征是其一特殊类型。原发性硬化性胆管炎是一种自身免疫性疾病,其特征为肝内外胆管节段性炎症、纤维化和狭窄,如果累及肝门,可导致高位胆管狭窄。这种狭窄的处理因狭窄以上胆管不扩张、胆管壁组织不健康以及胆肠吻合难度高,术后极易再狭窄,单纯胆肠吻合效果差,最终需行肝移植。

1.3 移植后胆道并发症

        肝移植手术是导致术后高位胆管狭窄的另一个重要原因。一是肝动脉分支和门静脉分支在供肝修整时被损伤,引起肝门部胆管缺血。二是胆汁对胆管上皮细胞的损伤作用,导致胆管上皮大量坏死、脱落,形成胆泥,引起胆道梗阻。三是供肝在冷保存期间凝血物质被激活,导致环绕胆道的毛细血管网血栓形成,胆管内皮细胞被破坏,最终导致狭窄。


1.4 介入治疗并发症

        肝内病变的介入治疗可造成入肝动脉闭塞或异位栓塞,致使胆道发生高位缺血性硬化狭窄;射频消融治疗等也可引起肝门胆管的热损伤性狭窄。


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高位胆管狭窄处理的难点

        从解剖角度来看,肝门位置特殊,暴露困难,操作空间狭小。胆管周围有重要血管,如肝动脉和门静脉,肝动脉变异多见,门静脉壁薄,高位胆管狭窄常伴随反复炎症,与周围血管粘连严重,手术极易损伤血管。同时,高位胆道狭窄,常合并肝方叶肿大,使肝门陷入肝组织内,手术显露狭窄上方正常胆管有时十分困难。


        从病理生理角度来看,肝门狭窄常导致肝内淤胆,肝实质可发生不同程度破坏及纤维化,甚至肝叶萎缩,由于功能性肝组织与体表面积保持着比较恒定的比例关系,必定有另一部分肝脏的增生和代偿,造成肝门旋转和移位,使得肝门显露更加困难。同时部分病例合并门静脉高压、肝门区大量曲张静脉,手术变得极为困难。此外,狭窄近端胆管大多继发肝内胆管结石,合并肝内胆管炎症或肝脓肿,在处理胆管狭窄的同时也必须同时处理肝内胆管结石,增加了手术的复杂程度。


        从胆管壁状况来看,肝门胆管狭窄,胆管壁炎性增厚,组织水肿质脆,易出血。要保证吻合后长期通畅,应显露梗阻上方正常二、三级胆管,因胆管分支多,胆管较细,无论拼合成一大口吻合还是多口吻合都有难度。


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高位胆管狭窄的术前评估与准备

        高位胆管狭窄常合并肝内胆管结石导致反复发生胆管炎和肝脓肿,引起肝功能损害甚至肝硬化和门静脉高压。鉴于手术难度大,又必须确保一次手术、取得长期良好的通畅效果,应在术前对肝门狭窄的程度与范围、胆管走行、肝功能状况、全身营养状况、有无合并门静脉高压及胆道感染做出综合评估,制定合理手术规划,切忌盲目手术。每例病人都需要做增强CT和MRI检查。对于有严重黄疸和胆道感染病人应先行经皮经肝胆管穿刺引流(PTCD),切忌在感染期行修复手术;对于需行半肝切除的病人应评估残肝体积与功能;对于合并严重门静脉高压的病人,可先行分流手术,二期处理胆道狭窄问题。对于肝功能已经进入终末期,不适合做肝门成形与胆肠吻合术的病人,可考虑做肝移植手术。


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高位胆管狭窄手术治疗技术要点

        高位胆管狭窄的手术原则包括去除瘢痕、解除狭窄、通畅引流和防止再狭窄。手术过程一般分为肝门部胆管显露、肝门部胆管整形和肝胆管空肠吻合三个主要步骤。


4.1 肝门部胆管的显露 

        高位胆管狭窄手术治疗的难点是肝门狭窄以上正常胆管的充分显露,这也是确保胆肠吻合的关键因素。在肝门区存在严重粘连情况下,可用小功率电刀沿着器官间隙逐层锐性解剖,肝门区粘连的分离可按由浅入深,由疏松粘连到致密粘连,由两侧到中央的顺序逐步进行。肝圆韧带和原T管窦道是寻找肝门胆管的良好解剖标志,分离过程中一定要仔细辨认肝固有动脉和左右分支以及门静脉,不要误伤。


4.1.1 分离肝门板 

        肝门板是由Glisson鞘与肝方叶的包膜融合而成,为显露左右肝管,可沿方叶下缘解剖肝门板。解剖操作一定要在Glisson鞘和肝方叶间的层次进行,不进入肝实质,则不易出血;不打开Glisson包膜,则不易损伤肝总管。沿此层次一直解剖到肝门顶部,可显露左右肝管及其汇合处。如果胆管的汇合部特别是肝总管尚存在(如Strasberg E2型),此方法即可解剖出足够长度的胆管进行胆肠吻合。


4.1.2 肝正中裂劈开 

        如果左右肝管的汇合部也为狭窄的瘢痕组织(Strasberg E3、E4型),则需要采用肝正中裂劈开的方式。在解剖上,肝正中裂是左右肝叶的分界线,在该切面的肝实质内,除肝中静脉外,没有其他重要血管经过,因此,在此处切开肝实质直达肝门是安全的。但实际操作中,为避免损伤肝中静脉,肝正中裂切开应在分界线左侧1.0~1.5cm平面进行,肝中静脉分支常常细小,应妥善结扎或缝扎。切开的深度以能充分显露肝门部胆管为宜,切开的长度一般为肝正中裂的下2/3即可。肝正中裂分离后,等于从肝门的顶部“穹隆”经过肝实质打开了肝门。这样,从顶部分离和切开肝门板,可以首先在肝实质内发现和分离右侧的Ⅱ级肝胆管分支,然后自上而下地切开肝胆管直至其狭窄部。


4.1.3 肝方叶切除 

        左肝管的全长位于肝方叶下缘并受肝方叶掩盖。当肝胆管狭窄主要累及左侧肝管时,可切除肿大的方叶。肝方叶切除之后,等于揭开了肝门的顶部,可以得到肝门部最佳的显露,同时,肝方叶切除后造成的空隙,也为手术提供了充分的操作空间。


        肝正中裂劈开和方叶切除可考虑用超声解剖吸引装置(CUSA刀)精细地进行肝内胆管的解剖分离,减少出血与肝门重要结构的误伤,充分显露肝门部胆管与血管的关系。


4.2 肝门胆管拼合与整形 

        肝切除后肝管开口往往有2个、3个,甚至多达5个以上,有条件应尽可能整合成一个开口与肠管吻合,但有时两开口距离较远,则可切除两开口之间的肝组织使其靠拢,然后并缝,如仍无法并缝可分别吻合。尾叶胆管不宜随便结扎,可作为中介连接左右并缝的肝管。拼合时要尽量保证腔内无线结,且每个开口通畅。在行肝门部胆管整形的时候需注意肝胆管汇合变异,特别是右肝管。分裂型右肝管常见,而右后肝管的汇合点的解剖变异很多,整形时有时仅把右前肝管当成右肝管而遗漏右后肝管造成术后的胆漏和右后支的反复感染。为了避免此类错误,黄志强提出了应当认为肝门部肝管有3条这个概念,以提高手术者的警惕。伴有一侧肝叶萎缩或胆管树呈慢性炎性改变者,可行该侧肝叶切除,既切除病灶,又可减少胆管整形拼合,有利于胆肠吻合。


4.3 胆肠吻合在高位胆管狭窄中的应用 

        胆肠吻合是治疗高位胆管狭窄的基本术式,该术式必须建立在肝门胆管狭窄已经纠正、狭窄以上胆管内结石已经取净的基础上。胆肠吻合的时机应尽量选择在胆道感染已经控制后进行,吻合应做在狭窄以上正常胆管,吻合口以上胆管应确保无狭窄和结石的存在。


        胆肠吻合应注意以下技术细节:(1)尽量切除原有瘢痕组织,充分显露狭窄近端胆道。近端胆管不要分离过多,以免引起胆管血运障碍。分离胆管范围以能够进行吻合为准,一般5mm已足够。(2)吻合口直径要尽可能的大,>15mm口径多不会发生狭窄。如果胆管口径细,可在胆管前壁行V形切除,使之成为一喇叭口,可以增加吻合口口径。对于肝门部胆管严重狭窄,可切开右肝管及左肝管横部进行整形缝合成为胆肠吻合口的后壁,再与空肠Roux-en-Y旷置段完成大口径吻合。邻近的胆管应争取成形合并为一个开口,如若困难,可整形成两个开口,分别与空肠吻合。(3)胆肠吻合采用4-0或5-0可吸收无创单股缝线或prolene缝线。(4)采用外翻缝合法,确保胆肠吻合黏膜对黏膜,视吻合口深浅和吻合操作难度行连续或间断缝合,缝合针距和边距应适当且疏密均匀,尽量避免将线结留在腔内。(5)为防止肠液反流,失去功能的肠袢理想长度一般为40~60cm。(6)吻合结束,可用白色干净纱布轻压吻合口数分钟观察有无胆漏,以便加缝处理。


        吻合后是否需放置支撑管,目前还有争论。赞成者认为胆肠吻合术后应常规放置吻合口支撑管,以防止吻合口再狭窄;反对者认为满意的胆肠吻合术后不必放置吻合口支撑管,因为长期胆管内放置支撑管,容易形成胆泥,造成堵塞,且支撑管对胆管有压迫作用,导致瘢痕化,造成术后瘢痕性狭窄。我们的经验认为对于近端胆管血供良好、瘢痕组织切除干净、胆肠吻合满意者,不需要放置吻合口支撑管;吻合不满意时可用细硅胶管或T管支撑。考虑到纤维化成熟时间及瘢痕挛缩因素,支撑管放置时间约半年左右,太长反而容易形成吻合口狭窄。


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术后并发症的防治

5.1 胆漏 

        术后胆漏因素多种多样,如胆肠吻合口有张力、吻合口缺血坏死、腹腔内感染及病人营养不良等。胆漏只要引流通畅,一般都会愈合。术后应常规在胆肠吻合口后方放置二根负压引流管引流;引流不通畅时,可在B超引导下行PTCD。


5.2 反流性胆管炎 

        当原有胆管狭窄未被纠正,术后吻合口狭窄则更容易发生。对于术后反流性胆管炎,如果症状轻或发作周期长,可使用有效广谱抗生素和利胆药物,如果症状严重或发作频繁无法控制,则需再手术治疗。


5.3 腹腔感染或脓肿 

        系由术中感染性胆汁污染或术后胆漏所致。腹腔感染发生后,应保持腹腔引流管通畅,根据细菌培养的结果选择合适的抗生素,一旦脓肿形成,尽早行腹腔多管穿刺引流。


5.4 胃瘫 

        胆漏是引起胃瘫最重要的原因,也可并发于腹腔感染、低蛋白血症、电解质紊乱等。治疗包括禁食、持续胃肠减压、纠正水、电解质酸碱平衡紊乱、营养支持、使用增强胃动力药物、中药以及针灸治疗,并积极治疗并发症和合并疾病。


5.5  吻合口再狭窄 

        胆肠吻合术后主要的远期并发症,与吻合的技术、胆管壁的性状以及是否合并胆漏有关。一旦发生,只有再手术才能解决再狭窄问题,但手术难度更高、失败风险更大,有时不得不行肝移植手术。由于20%的吻合口狭窄病人5年或更长时间才有症状,40%的病人手术后 年才出现再狭窄。因此,对手术或其他治疗结果完全和准确的评价至少应在术后5年以上,推荐随访期为10年。


        总之,高位胆管狭窄的处理非常困难,术前应对胆管狭窄梗阻的平面、肝功能状况、是否需要切肝、是否合并胆道感染与门静脉高压等作出综合判断,制定合理的手术路径,运用合理的肝门解剖和胆肠吻合技术,力求一次手术成功,确保吻合口长期通畅。为确保手术质量,应由经验丰富的胆道专科医生来实施该手术,切忌盲目滥用不正确的胆肠吻合技术。

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