经鼻小柱倒V型切口联合鼻内镜下鼻中隔矫正并同期鼻整形术

医美卢老师 2020-11-20 16:56:32

The septorhinoplasty by making inverted“V”shaped incisionof columella nasi in combination with nasal endoscopic surgery
刘澍1 赵玉琴1 贾慧存1 鲁宁1 朱瑞琴1


[
关键词]鼻小柱切口;内镜检查;鼻中隔偏曲矫正术;外科,整形
Key words incision of columellanasi;endoscopy;septorhinoplasty;surgery,plastic

鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术作为鼻内镜手术的一项基本技术已经广泛开展
其以良好的手术视野,伴以骨结合部减张以及局限性的偏曲骨嵴切除,软骨凹面切割减张或小块软骨切除等微创手术方式已基本取代鼻中隔黏骨膜下切除术式,并取得良好的矫正效果和更少的手术并发症〔1-2〕但在临床工作中我们经常会遇到一些鼻中隔前脱位或鼻中隔偏曲在鼻阈区以及合并歪鼻鼻梁塌陷患者,这种类型的鼻中隔偏曲使用常规的鼻内镜下鼻中隔矫正术处理起来往往十分棘手,亦难达到理想的术后功能和外形改善鉴于此,我科于2011-06-2013-07设计使用经鼻小柱倒“V”型切口联合鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术治疗鼻中隔前脱位或合并歪鼻鼻梁塌陷患者12例,取得良好的效果,现报告如下

1
资料与方法

1.1
临床资料
12例均来自我院住院手术患者,其中男9例,女3例;年龄19~46岁
其中鼻中隔前脱位合并鼻中隔中后端偏曲或骨嵴形成9例;鼻中隔前脱位伴偏曲合并鼻梁塌陷2例;鼻中隔前脱位伴偏曲合并歪鼻畸形1例所有患者均行术前鼻内镜检查及鼻部CT(图12)

1.2
手术方法
手术切口:选择鼻小柱最窄部位,一般在鼻小柱中下1/3处取倒“V”型切口后沿鼻小柱外侧缘向前鼻孔内延伸约2mm 向上弧形切开,贯通鼻小柱后方鼻中隔膜部,向上悬吊皮瓣
见图34

分离鼻中隔皮肤-黏骨膜瓣:由于鼻尖血供主要由侧鼻动脉和鼻小柱分支供应,选择鼻小柱切口必将舍弃鼻小柱动脉分支,所以在做切口和分离时一定注意不要损伤侧鼻动脉侧鼻动脉从面动脉分支眼动脉发出,沿鼻翼线上部2~4mm处走行于筋膜或脂肪层中进入鼻尖所以在鼻中隔矫正术后进行鼻整形时,鼻尖分离平面一定放在筋膜层下,避免浅层剥离,以防术后鼻尖萎缩形态失常或皮肤变薄移植物脱出确认两侧大翼软骨内侧角,沿中线紧贴软骨分离至四方软骨前缘见图5

鼻中隔偏曲的矫正:完成手术切口,确认分离平面后,置入鼻内镜进行鼻中隔矫正术对于局限性骨嵴,沿鼻中隔黏骨膜下分离局限切除;对于严重鼻中隔前脱位伴四方软骨变形者可沿鼻中隔黏骨膜两侧分离,离断其与上颌骨鼻嵴筛骨垂直板及犁骨的附着,四方软骨上缘留取大于5mm 取出,修整后重新植入;

对于四方软骨的“C”型偏曲完成软骨附着处2~3mm 软骨切除减张后,可于软骨凹面纵形切开(但不切断软骨)数刀,术后应力改变能够牵拉软骨变直;对于复杂的“S”型偏曲,切除或磨除突出骨嵴后四方软骨作横纵形“棋盘”状切开,以保证其术后充分的伸展空间;对由于充分矫形,四方软骨与上颌骨鼻嵴切除过多者,为了使鼻尖部获得软骨支撑,可以两侧软骨交替切开但不切透,术后可部分延长四方软骨
鼻中隔矫正术后基本保留大部分中隔骨支架,有效避免术后并发症出现

鼻部整形:在鼻中隔偏曲矫正后,对于需要隆鼻患者,沿鼻尖于软骨膜平面向上分离,植入移植物达到理想形态;对于歪鼻患者使用左右弯曲的鼻骨截骨器进行内侧截骨及外侧截骨,推移外鼻达到居中位,术后鼻夹板固定

缝合切口:为了达到完美的鼻中隔矫正效果,减少术后中隔血肿或感染发生,我们一般在缝合手术切口后,鼻中隔连续褥式缝合以防止术后四方软骨移位及积液对于四方软骨前缘切除过多者,常规在大翼软骨内侧角间植入条形中隔软骨,缝合两侧大翼软骨内侧角,使鼻尖处于良好形态及防止术后鼻尖塌陷见图6

2
结果

术后鼻内镜观察,鼻中隔偏曲矫正,鼻中隔处于居中位2例合并鼻梁塌陷者,1例局部凹坑状塌陷,植入自体鼻中隔软骨填平塌陷;1例植入硅胶移植物,术后鼻外形良好,外观满意见图7~10

1
例合并歪鼻畸形者鼻中隔偏曲矫正后,截骨推移外鼻至居中位,外形效果满意术后随访2个月~1年,术后鼻内镜复查全部患者鼻中隔居中,鼻塞症状明显改善,外鼻形态良好,无一例发生中隔穿孔及鼻尖塌陷萎缩,鼻小柱手术切口无慢性瘢痕及挛缩

3
讨论

鼻内入路鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术可以顺利完成大多数鼻中隔偏曲的矫正,但对于一些伴有严重鼻中隔前脱位,尤以极靠近前部的鼻中隔偏曲,传统的Killian切口往往难以良好显露,导致不能达到完美的矫正效果另外一些伴有需要一期行鼻部整形的患者鼻内径路也无法同时手术〔3-4〕经过我们的临床实践,经鼻小柱倒“V”型切口联合鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术可以有效解决这类问题,此术式不但可以有效矫正各类鼻中隔偏曲,对各类外鼻畸形亦可提供良好的手术入路,利于一次完成手术

本术式的优点:可以保证良好的显露效果,鼻中隔前端分离可以在双手操作下进行,手术中配合鼻内镜的使用,既保证了有效的偏曲矫正又兼有鼻内镜下操作损伤小的特点,减少了术后并发症如鼻中隔穿孔术中大范围切骨导致术后塌鼻的发生;

此术式为一期鼻整形提供了良好的手术径路,使得鼻中隔偏曲矫正与鼻整形可以同期进行,减少了患者的痛苦和医疗费用;有学者提出鼻外入路鼻中隔矫正术外鼻瘢痕的问题,对此我们进行了鼻小柱手术切口的改良,将鼻小柱横切口改为倒“V”型切口,避免了因术后瘢痕挛缩而致的鼻尖变形,加之鼻部血供丰富,对位缝合细致,术后瘢痕并不明显,并且从鼻小柱方向来看,手术瘢痕处于不易看见的部位


手术适应证:本术式并不推荐作为常规鼻中隔偏曲矫正的手术方式,但对于合并严重鼻中隔前脱位无法单独采用鼻内镜完成手术,以及需要一期鼻整形如隆鼻歪鼻矫正鼻尖及鼻小柱整形患者,经鼻小柱倒“V”型切口联合鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术可以克服暴露范围有限的缺陷,并提供良好的同期鼻整形手术径路,可作为一种推荐使用的手术方法

此术式主要并发症为鼻尖萎缩以及常规鼻内镜下鼻中隔矫正术后的并发症,如鼻中隔穿孔鼻中隔血肿或脓肿等鼻尖萎缩主要为损伤侧鼻动脉导致,因此伴鼻整形者,分离层面切勿过浅,应紧贴骨膜平面分离;前鼻孔内切口距前鼻孔缘小于4mm,以保留侧鼻动脉供应鼻尖的分支,可以避免此并发症

其他并发症的预防与鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术一致由于本术式手术入路宽敞,视野优于鼻内镜下手术,鼻中隔穿孔发生率低于其他术式常规术后鼻中隔连续褥式缝合以及鼻中隔软骨前端条状软骨“盾形”植入,可以有效避免术后中隔积液及鼻尖塌陷

综上所述,经鼻小柱倒“V”型切口联合鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术对于复杂的鼻中隔偏曲或伴有同期鼻整形的患者,既能完美矫正鼻中隔偏曲有效改善鼻腔生理功能,又能达到良好的外鼻整形效果,可以作为此类病例的首选手术方式



图1 术前CT;




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图2 术前鼻内镜检查;




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图3 鼻小柱皮肤切口;



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图4 鼻小柱贯通切开;



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图5 矫正鼻中隔前端偏曲;



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图6 大翼软骨内侧角间植入条形中隔软骨;



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图7 术前鼻内镜所示;



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图8 术后鼻内镜所示;


图9 术前;


10 术后


参考文献

[1]
韩德民,王彤,藏洪锐.三线减张鼻中隔矫正术[J].中国医学文摘耳鼻咽喉科学,2009,24(3):103-105.

[2]
王荣光.鼻内镜下鼻中隔成形术[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2000,35(6):453-453.

[3]
李咸龙,温湘玲.鼻中隔偏曲治疗的沿革和现状[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2004,18(11):701-704.

[4]
肖红俊,孔维佳,汪广平,.再次鼻中隔矫正术[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41(3):184-186.


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